Представители страховых компаний будут сопровождать пациентов на всей территории России, независимо от того, где был выдан полис. Это главное изменение в полномочиях страховых представителей введенное в конце 2025 года приказом Минздрава России.
"Если вы заболели в отпуске или командировке в другом регионе, специалист вашей страховой медицинской организации обязан вам помочь, – подчеркнула глава страховой медицинской организации "Капитал МС" Надежда Гришина. – Это могут быть запросы на справочную информацию, содействие в записи на прием к врачу, проведении исследования, организации плановой госпитализации и другие вопросы".
В ведении страховых медицинских организаций, по словам Надежды Гришиной, широкий спектр задач. Они решают вопросы, связанные с доступностью медицинской помощи. Также они окажут содействие при возникновении сложностей при получении направления на плановую госпитализацию в стационар и другие вопросы. Качество медицинской помощи – это тоже сфера внимания страховых компаний и их представителей. По письменному обращению пациента будет проведена оценка качества, а также оказана помощь в разрешении спора с медицинской организацией в досудебном порядке. Кроме того, СМО принимают участие в процессах возмещения ущерба, причиненного пациенту в результате оказания лечения ненадлежащего качества.
Также представитель СМО сможет оперативно прояснить любые вопросы, касающиеся объемов и порядка получения медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования. Они также инициативно информируют застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводят опросы об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи. "В соответствии с новым приказом полномочия по сопровождению застрахованных лиц также теперь распространяются и на случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти. Ранее такие полномочия были только у Федерального фонда ОМС", – поясняет Надежда Гришина.
Во всех таких случаях страховые представители СМО будут оказывать содействие застрахованным лицам в восстановлении нарушенных прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, и оказывать помощь застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи, а также взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи.
По словам председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Ильи Баланина, сегодня застрахованных граждан сопровождают почти 8,4 тыс. страховых представителей разных уровней. И расширение полномочий СМО направлено на улучшение контроля за качеством и доступностью медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС и дальнейшего совершенствования системы ОМС на принципах пациентоориентированности. По итогам 2025 года страховыми представителями СМО было рассмотрено почти 30 млн обращений по вопросам оказания медицинской помощи по всей стране. В результате было выявлено 5,8 млн нарушений (20,0%). Из них больше половины – нарушения доступности и качества оказания медицинской помощи. Остальные нарушения носили экономический характер, за что к медицинским организациям были применены финансовые санкции и штрафы, в результате чего в систему ОМС было возращено 17,2 млрд рублей.
К страховому представителю можно обратиться через госуслуги (в разделе "Здоровье" – "Полис ОМС"), либо прийти лично с документами в ближайший от вас офис СМО. Также в СМО можно позвонить и уточнить детали, обратившись к информации на полисе ОМС: на бумажных и пластиковых носителях указаны название компании, логотип и контакты.